Bundessozialgericht

Kassel, den 31. Mai 2016

Terminbericht Nr. 20/16
(zur Terminvorschau Nr. 20/16)

 

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über seine Sitzung vom 31. Mai 2016.

 

 
1 - 3)
Der Senat hat die Revision der klagenden Krankenkasse in Fall 2 zurückgewiesen. Das Bundesversicherungsamt verpflichtete die Klägerinnen zu Recht, die mit privaten Krankenversicherern geschlossenen Gruppenversicherungsverträge zu beenden. Diese sollten den Mitgliedern und familienversicherte Angehörigen weltweiten Versicherungsschutz bei Auslandsreisen gewähren. Die Klägerinnen übernehmen mit dem Gruppenversicherungsvertrag zusätzliche, nicht durch Gesetz zugelassene Leistungen. Soweit das Gesetz zusätzliche Leistungen zulässt, müssen Krankenkassen, die sie gewähren wollen, diese formal in ihre Satzungen aufnehmen. Für Gruppenversicherungsverträge fehlt es an der hierfür gebotenen ausdrücklichen gesetzlichen Ermächtigung. Der Einsatz von Beitragsmitteln hierfür ist unzulässig, die Verpflichtung der Klägerinnen erfolgte ermessensfehlerfrei. Daraufhin haben die Klägerinnen in Fall 1 und 3 jeweils ihre Revision zurückgenommen.
 
LSG Niedersachsen-Bremen      - L 1/4 KR 570/12 KL -
Bundessozialgericht           - B 1 A 1/15 R -

Hessisches LSG                - L 1 KR 17/14 KL -
Bundessozialgericht           - B 1 A 2/15 R -
 
Hessisches LSG                - L 1 KR 337/12 KL -
Bundessozialgericht           - B 1 A 3/15 R -
 
 
4)     Die Revision der beklagten Krankenkasse hat hinsichtlich des Hauptanspruchs über 3520,11 Euro im Sinne der Aufhebung und Zurückverweisung an das LSG Erfolg gehabt. Der Senat kann darüber, ob der ursprünglich entstandene Anspruch der Gemeinschuldnerin gegen die Beklagte auf Erstattung der Arbeitgeberaufwendungen für Entgeltfortzahlung durch Aufrechnung der Beklagten mit ihrem Anspruch auf Zahlung rückständiger Beiträge erlosch, nicht abschließend entscheiden. Die Aufrechnung verlor mit der Eröffnung des Insolvenzverfahrens ihre Wirkung, wenn die Beklagte die Möglichkeit der Aufrechnung durch eine anfechtbare Rechtshandlung ‑ hier die Entgeltfortzahlung an die erkrankten Arbeitnehmer ‑ erlangte. Die Anfechtbarkeit setzt voraus, dass die Handlung entweder im letzten Monat oder neben weiteren Voraussetzungen (Zahlungsunfähigkeit der Gemeinschuldnerin oder Kenntnis der Beklagten von der Gläubigerbenachteiligung) innerhalb des zweiten oder dritten Monats vor dem Antrag auf Eröffnung des Insolvenzverfahrens vorgenommen worden ist. Hierzu fehlen hinreichende Feststellungen des LSG. Hinsichtlich des geltend gemachten Verzugsschadens hat die Revision vollumfänglich Erfolg gehabt. Das Sozialversicherungsrecht enthält insoweit eine spezielle und erschöpfende Regelung der Verzugsfolgen, die es ausschließt, hierzu die einschlägigen bürgerlich-rechtlichen Vorschriften anzuwenden.
 
SG Duisburg                      - S 7 KR 431/12 -
LSG Nordrhein-Westfalen   - L 5 KR 843/12 -
Bundessozialgericht           - B 1 KR 38/15 R -
 
 
5)     Der Senat hat die Revision der klagenden Arbeitgeberin zurückgewiesen. Der beklagte Krankenkassen-Verband stellte rechtmäßig fest, dass die Klägerin keinen Anspruch auf den vom Beklagten zuvor geleisteten Aufwendungsausgleich von 9149,18 Euro hatte. Diese Leistung war - entsprechend dem im Aufwendungsausgleichgesetz angelegten Regelfall - ohne Verwaltungsakt erfolgt. Anstalten des öffentlichen Rechts wie die Klägerin sind auf Grund ihrer Rechtsform von der Erstattung ihrer Aufwendungen für im Krankheitsfall und bei Maßnahmen der medizinischen Vorsorge und Rehabilitation geleistete Entgeltfortzahlung und Sozialversicherungsbeiträge (U1-Verfahren) ausgeschlossen. Der Beklagte verpflichtete die Klägerin rechtmäßig, den rechtsgrundlos erlangten Aufwendungsausgleich zurückzuerstatten.
 
SG Leipzig                         - S 8 KR 4/10 -
Sächsisches LSG              - L 1 KR 192/11 -
Bundessozialgericht           - B 1 KR 17/15 R -
 
 
6)     Der Senat hat die Klage der Freien Hansestadt Bremen abgewiesen. Die Klägerin hat keinen durchsetzbaren Anspruch auf Zahlung weiterer Mittel für die Zeit von 2005 bis 2009 aus der Bundesbeteiligung an KdU gegen die beklagte Bundesrepublik Deutschland. Ein solcher Anspruch ist, wenn er bestand, wegen Verjährung nicht durchsetzbar. Die maßgebliche sozialrechtliche Verjährungsfrist von vier Jahren begann mit Ablauf des Kalenderjahres, in dem der Anspruch entstand, hier mit Aufwendung der KdU. Sie endete mangels Hemmung spätestens mit Ablauf des 31.12.2013. Die Beklagte berief sich auch nicht treuwidrig auf Verjährung. Sie legte vielmehr schon 2010 die Probleme mit dem IT-Verfahren A2LL und ihre aktiven Bemühungen offen, eingetretene Fehler zu beseitigen. Die Klägerin nutzte aber erst Jahre später die ihr eröffnete Gelegenheit zu einer umfassenden Prüfung. Die Beklagte berief sich auch gegenüber der Freien und Hansestadt Hamburg auf Verjährung. Die Voraussetzungen eines Haftungsanspruchs wegen grober Pflichtverletzung sind auch bei unterstellter Anwendbarkeit nicht erfüllt.
 
Bundessozialgericht           - B 1 AS 1/16 KL -
 
 
7)     Der Senat hat auf die Revision der Beklagten die Urteile des SG und LSG aufgehoben und die Klage abgewiesen. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Vergütung präoperativer Laborleistungen (EBM 32083, 32541, 32545 und 32560) und der gynäkologischen Grundpauschale (EBM 08211). Die Klägerin bezog die präoperativen Laborleistungen nicht in die Zulassungsmitteilung über die von ihr durchzuführenden ambulanten Operationen und stationsersetzenden Eingriffe ein. Sie waren auch nicht als fachgebietsangehöriger Annex einbezogen. Die im AOP-Vertrag geforderte Angehörigkeit zum Fachgebiet bestimmt sich dynamisch nach der zur Zeit der Leistungserbringung aktuell geltenden Weiterbildungsordnung. Danach waren die Laborleistungen 2009 fachgebietsfremd. Entsprechend den bindenden Vorgaben des Senats setzt der Anspruch auf Vergütung der Grundpauschale voraus, dass neben den von der Konsultationspauschale (EBM 01436) erfassten Kontakten mindestens ein weiterer Arzt-Patienten-Kontakt erfolgte, an dem es hier fehlte.
 
SG Hannover                     - S 10 KR 885/09 -
LSG Niedersachsen-Bremen      - L 4 KR 352/14 ZVW -
Bundessozialgericht           -  B 1 KR 39/15 R -