Kassel, den 18. Oktober 2013  

Terminvorschau Nr. 51/13

Der 6. Senat des Bundessozialgerichts wird am 30. Oktober 2013 im Elisabeth-Selbert-Saal über drei Revisionen in Angelegenheiten der Vertragszahnärzte und über zwei Revisionen aus dem Vertragsarztrecht aufgrund mündlicher Verhandlung entscheiden:

1)     9.30 Uhr  - B 6 KA 3/13 R - Dr. E.  ./.  KZÄV Niedersachsen
                                                 7 Beigeladene
 
Umstritten ist, wie die Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZÄV) die Regelungen über die Minderung vertragszahnärztlichen Honorars bei Überschreitung bestimmter Grenzwerte (Degression) umsetzen muss, wenn ein Vertragszahnarzt während eines Jahres sowohl in Einzel- wie in Gemeinschaftspraxis tätig war. 
 
Der Kläger war im Quartal I/1999 gemeinsam mit einem weiteren Zahnarzt in einer Gemeinschaftspraxis (Berufsausübungsgemeinschaft) und in den folgenden Quartalen des Jahres in Einzelpraxis tätig. Für die Zeit seiner Tätigkeit in der Einzelpraxis forderte die beklagte KZÄV von dem Kläger Honorar wegen Überschreitung der Degressionsgrenzen zurück. Im Widerspruchsverfahren machte der Kläger geltend, dass in die Berechnung der Honorarminderung allein die Zeit seiner Tätigkeit in der Einzelpraxis (Quartale II bis IV/1999) und nicht die Zeit seiner Tätigkeit in der Gemeinschaftspraxis eingeflossen sei. Dadurch sei die Unterschreitung der Degressionsgrenze im Quartal I/1999 unberücksichtigt geblieben. Weder im Widerspruchs- noch im Klageverfahren hat der Kläger Erfolg gehabt.
 
Auf seine Berufung hat das LSG das Urteil des SG aufgehoben, die angefochtenen Bescheide geändert und die Beklagte verpflichtet, über den Honoraranspruch des Klägers neu zu entscheiden. Die Auflösung der im Quartal I/1999 bestehenden Gemeinschaftspraxis rechtfertige keine Ausnahme vom Jahresbezug der Degressionsberechnung, sodass die Beklagte die Unterschreitung der Degressionsgrenze in der Zeit der Tätigkeit des Klägers in der Gemeinschaftspraxis (Quartal I/1999) in die Berechnung hätte einbeziehen müssen.
 
Mit ihrer Revision macht die Beklagte geltend, dass für die Gemeinschaftspraxis als Gesellschaft bürgerlichen Rechts auf der einen Seite und die Einzelpraxis auf der anderen Seite gesonderte Honorarbescheide zu erlassen seien. Bei der Honorarberechnung für die Gemeinschaftspraxis (Quartal I/1999) und die Einzelpraxis (Quartale II bis IV/1999) seien jeweils die in der Rechtsprechung des BSG entwickelten Vorgaben zur Verzahnung von Degression und Honorarbegrenzungsmaßnahmen nach dem HVM zu berücksichtigen. Damit sei eine das gesamte Jahr 1999 umfassende Degressionsberechnung ausgeschlossen.
 
SG Hannover                     - S 35 KA 884/06 -
LSG Niedersachsen-Bremen           - L 3 KA 82/09 -
 
 


2)     10.30 Uhr  - B 6 KA 1/13 R -       Dr. B.  ./.  KZÄV Berlin
 
Im Streit steht die Berechtigung der beklagten KZÄV, die Kosten eines zur Finanzierung der (vorläufigen) Rückzahlung einbehaltener Honorare aufgenommenen Kredits (anteilig) als Verwaltungskosten bei den Zahnärzten geltend zu machen, an die die Honorare ausgekehrt wurden.
 
In den Jahren 1997 bis 1999 zahlte die Beklagte an ihre Mitglieder Honorare in einer Höhe aus, die die von den Krankenkassen gezahlten Gesamtvergütungen überstiegen. Nachfolgend forderte sie von den Zahnärzten die überzahlten Beträge zurück und behielt diese ein; hiergegen erhoben etwa 1000 Zahnärzte Widersprüche. Aufgrund gerichtlicher Entscheidungen in Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes zahlte die Beklagte die einbehaltenen Beträge ‑ vorläufig, da die Rechtsmäßigkeit der Rückforderung letztlich durch das BSG bestätigt wurde ‑ wieder aus. Zur Finanzierung der vorläufigen Auskehrung der einbehaltenen Honorare nahm die Beklagte einen Kredit in Höhe von ca 19 Mio. Euro auf. Die Vertreterversammlung der Beklagten fasste daraufhin einen Beschluss, mit dem der Vorstand beauftragt wurde, von jedem Empfänger der Auszahlung die anteiligen Kreditkosten zu erheben. Hieraus resultierte gegenüber dem Kläger Einbehalt von ca 1.000 Euro.
 
Widersprüche und Klage blieben erfolglos. Auf die Berufung hat das LSG die Beklagte verpflichtet, den einbehaltenen Betrag an den Kläger zu zahlen. Die Abwälzung der Kreditkosten bedürfe einer gesetzlichen Ermächtigung; hieran fehle es jedoch. Als Regelung der Honorarverteilung sei der Beschluss der Vertreterversammlung ungültig, weil er nicht im Benehmen mit den Krankenkassenverbänden ergangen sei; als beitragsrechtliche Regelung sei er rechtswidrig, weil die Aufbürdung einer Zinslast nicht vom Begriff "Mitgliedsbeitrag" umfasst werde, den die Beklagte nach ihrer Satzung erheben dürfe. Das Vorgehen der Beklagten verstoße auch gegen prozessrechtliche Gewährleistungen: Der Kläger habe für die Inanspruchnahme gerichtlichen Eilrechtsschutzes mit dem Ergebnis vorübergehender Vollzugsfolgenbeseitigung nicht indirekt durch Abwälzung der hierdurch entstehenden Zinslast "bestraft" werden dürfen. Der Rechtsgedanke des § 945 ZPO greife nicht.
 
Mit ihrer Revision macht die Beklagte geltend, bei der "Zinsumlage" handele es sich um einen Verwaltungskostenbeitrag, der im Rahmen des Selbstverwaltungsrechts von ihr einbehalten werden könne.
 
SG Berlin                           - S 83 KA 1091/06 -
LSG Berlin-Brandenburg     - L 7 KA 116/09 -
 
 
3)     11.30 Uhr  - B 6 KA 48/12 R -     KZÄV Baden-Württemberg  ./.  Land Baden-Württemberg
 
Die klagende KZÄV begehrt vom beklagten Land die Erteilung einer aufsichtsbehördlichen Genehmigung für eine Satzungsänderung, mit der bestimmt werden soll, dass der Abschluss von Einzelverträgen nach § 73c Abs 3 SGB V durch den Vorstand von der Vertreterversammlung zu genehmigen ist. Das hat das beklagte Land abgelehnt.
 
Das LSG hat die Klage mit der Begründung abgewiesen, die Satzungsänderung sei nicht mit höherrangigem Recht vereinbar. Die Kompetenz des Vorstandes für die laufenden Geschäfte der Verwaltung dürfe nicht eingeschränkt werden; dies gelte auch für solche Verwaltungsentscheidungen, die zwar herausragende, aber keine grundsätzliche Bedeutung hätten. Was unter Entscheidungen von grundsätzlicher Bedeutung zu verstehen sei, könne nicht allgemein, sondern nur im Einzelfall beantwortet werden. Ein Genehmigungsvorbehalt sei daher nur zulässig, soweit der konkrete Einzelvertrag grundsätzliche Bedeutung habe; dies könne in vielen Fällen der Fall sein, sei jedoch nicht zwingend. Da die vorgesehene Satzungsbestimmung den Abschluss aller Einzelverträge pauschal einem Genehmigungsvorbehalt unterstelle, greife sie rechtswidrig in die dem Vorstand gesetzlich zugewiesenen Kompetenzen ein.
 
Mit ihrer Revision verfolgt die Klägerin ihr Begehren auf Genehmigung der Satzungsänderung weiter. Die Vertreterversammlung sei aufgrund ihrer "Kompetenz-Kompetenz" berechtigt, den Aufgabenbereich des Vorstands einzuschränken; durch den Genehmigungsvorbehalt werde die Vertragsabschlusskompetenz dem Vorstand nicht entzogen.
 
LSG Baden-Württemberg    - L 5 KA 3060/11 KL -
 
 
4)     13.00 Uhr  - B 6 KA 2/13 R -       AOK Rheinland-Pfalz/Saarland  ./.  
                                                 Beschwerdeausschuss der Gemeinsamen Prüfungseinrichtung
                                                 für die Wirtschaftlichkeitsprüfung in Rheinland-Pfalz
                                                 2 Beigeladene
 
Die beigeladene Gemeinschaftspraxis behandelte in den Quartalen III/2001 bis II/2002 eine Versicherte, die entweder an einer "chronischen idiopathischen demyelinisierenden Polyneuropathie (CIDP)" oder an einem "Guillain-Barré-Syndrom (GBS)" erkrankt war, durch die Verabreichung Polyglobulin-Infusionslösungen. Dieses Medikament war im Behandlungszeitraum für die Behandlung des GBS, nicht aber für die Behandlung der CIDP zugelassen.
 
Auf Antrag der klagenden Krankenkasse der Versicherten setzte der Prüfungsausschuss wegen der von ihm als unzulässig gewerteten Verordnungen einen Regress gegen die Gemeinschaftspraxis in Höhe von ca 22.700 Euro fest. Der beklagte Beschwerdeausschuss hob diese Entscheidung auf den Widerspruch der beigeladenen Gemeinschaftspraxis auf, weil die Ärzte zutreffend dargelegt hätten, dass keine Behandlungsalternative bestanden habe.
 
Während das SG die Klage abgewiesen hat, weil die Ärzte die Versicherte wegen eines GBS zulässig mit Polyglobulin-Infusionen versorgt hätten, hat das LSG den Beklagten unter Aufhebung seiner angefochtenen Entscheidung verpflichtet, über den Regressantrag der Krankenkasse neu zu entscheiden. Soweit die Krankenkasse die Verpflichtung zur Festsetzung eines Regresses in voller Höhe beantragt hatte, hat das LSG die Berufung zurückgewiesen. Es hat diese Entscheidung damit begründet, die Verordnung der Polyglobulin-Infusionen sei unzulässig gewesen, weil die Patientin an einer CIDP gelitten habe; für deren Behandlung sei die Verabreichung von Polyglobulin-Infusionen nicht zulässig gewesen. Obwohl danach der Regress dem Grunde nach berechtigt sei, müsse der Beklagte hier ausnahmsweise Ermessen hinsichtlich der Höhe des Regresses ausüben. Über die Zulässigkeit des Einsatzes von Polyglobulin zur Behandlung (auch) der CIDP und nicht nur des ähnlichen GBS habe kein Konsens in der Wissenschaft bestanden, und zwischenzeitlich dürften Polyglobulin-Infusionen arzneimittelrechtlich auch zur Behandlung der CIPD eingesetzt werden.
 
Mit ihrer vom BSG zugelassenen Revision macht die Klägerin geltend, nach der Rechtsprechung des Senats sei bei der Festsetzung von Arzneikostenregressen wegen der unzulässigen Verordnung von Arzneimitteln kein Ermessen auszuüben. Für die vom Berufungsgericht angenommene Ausnahme von diesem Grundsatz bestünden weder eine rechtliche Grundlage noch ein praktisches Bedürfnis.
 
SG Mainz                           - S 2 KA 1/08 -
LSG Rheinland-Pfalz          - L 7 KA 45/09 -
 
 
5)     14.00 Uhr  - B 6 KA 5/13 R -       H.-J. G.  ./.  Landesärztekammer Baden-Württemberg
                                                 7 Beigeladene
 
Der Kläger, Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Gynäkologische Endokrinologie und Fortpflanzungsmedizin, wendet sich gegen die dem beigeladenen MVZ von der beklagten Landesärztekammer erteilte Genehmigung zur Durchführung künstlicher Befruchtungen nach § 121a SGB V. Der Praxisstandort des MVZ liegt ca 30 km von demjenigen des Klägers entfernt. Der Widerspruch des Klägers gegen die Genehmigung wurde von der Beklagten zurückgewiesen, weil dieser nicht in eigenen Rechten betroffen sei.
 
Das SG hat die Klage abgewiesen, weil der Kläger nicht anfechtungsberechtigt sei. Das LSG hat die Berufung zurückgewiesen. Es fehle an einer Anfechtungsberechtigung, weil die Genehmigung nach § 121a SGB V keinen Status vermittle. Es bestehe auch kein Vorrang derjenigen, die bereits über eine Genehmigung verfügten. Das Erfordernis der Bedarfsgerechtigkeit stelle nicht auf einen Versorgungsbedarf, sondern auf die bedarfsgerechte Durchführung der Leistungen ab.
 
Mit seiner Revision macht der Kläger geltend, die Leistungen zur künstlichen Befruchtung nach § 27a SGB V stellten einen eigenständigen Versorgungsbereich dar. Die Genehmigung habe faktisch statusbegründende Bedeutung. Da sie vom Erfordernis der Bedarfsgerechtigkeit abhänge, komme ihm als Inhaber einer Genehmigung auch ein Vorrang gegenüber neu hinzutretenden Leistungserbringern zu.
 
SG Stuttgart                      - S 20 KA 3270/11 -
LSG Baden-Württemberg   - L 5 KA 2791/12 -